O que é Psicoterapia?

 

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 O termo psicoterapia (do grego psykhē - psique, alma, mente, e therapeuein - cuidar, curar; primeira referência ca. 1890) refere-se às intervenções psicológicas que buscam melhorar os padrões de funcionamento mental do indivíduo e o funcionamento de seus sistemas interpessoais (família, relacionamentos etc.). Como todas as formas de intervenção da psicologia clínica, a psicoterapia:

  • utiliza meios psicológicos para atigir um fim específico (a cura ou diminuição do sofrimento, estresse ou incapacidade do paciente, geralmente causado por um transtorno mental),
  • baseia-se no corpo teórico da psicologia e
  • é praticada por pessoal especializado (o psicoterapeuta ou psicólogo clínico)
  • em um determinado contexto formal (individual, em casal, com a presença de familiares, em grupo - de acordo com a indicação).[1]

Em linguagem comum, o termo "psicologia" é muitas vezes usado no lugar de "psicoterapia". Em linguagem mais própria, no entanto, "psicologia" refere-se à ciência e "psicoterapia" ao uso clínico do conhecimento obtido por ela. Da mesma forma, costuma haver confusão entre os termos "psicoterapia" e "psicanálise". Enquanto aquela refere-se ao trabalho psicoterapêutico baseado no corpo teórico da psicologia como um todo, psicanálise refere-se ao trabalho baseado nas teorias oriundas do trabalho deSigmund Freud; "psicoterapia" é, assim, um termo mais abrangente, englobando outras linhas teóricas além da psicanalítica.

 


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]Estrutura básica da psicoterapia

Os vários tipos de psicoterapia, em todas as suas diferentes formas e métodos, possuem uma série de características em comum. Somente tendo em mente tais características se pode compreender o funcionamento da psicoterapia em geral e as qualidades que definem cada uma das diferentes escolas. Orlinsky e Howard [2] procuraram descrever a interação dinâmica dos diferentes fatores que influenciam a psicoterapia, independentemente da linha específica. Primeiramente as condições da terapia são organizadas por determinadas circunstâncias sociais que determinam, por um lado, a oferta de terapeutas, as instituições que oferecem terapia, o acesso (físico e financeiro) da população (estrutura do sistema de saúde), e, por outro, a formação dos terapeutas e a aceitação de terapia por parte da população (fatores socioculturais). Sobre esse pano de fundo, filtrado pela presença de outras partes interessadas (pais, família, supervisores etc.), se desenrola então o processo terapêutico: entre o terapeuta e o paciente (em determinadas escolas chamado cliente), cada um dos quais possuindo determinadas características profissionais e de personalidade, se fecha um contrato terapêutico, que define as regras do trabalho terapêutico para ambas as partes. Dois elementos, a técnica terapêutica e o relacionamento terapêutico, representam a base de trabalho e são ambas influenciadas por atributos tanto do terapeuta como do paciente. O trabalho técnico do terapeuta, por outro lado, só poderá dar frutos se o paciente mostrar abertura a esse trabalho. Os efeitos da terapia se apresentam em diferentes níveis, tanto em relação aos padrões de funcionamento do indivíduo quanto em relação a seus relacionamentos interpessoais.[1]

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]Efetividade da psicoterapia

A disciplina que se dedica ao estudo - desenvolvimento, avaliação, melhoramento, explicação teórica - da psicoterapia é a pesquisa psicoterapêutica (Psychotherapieforschung). A pesquisa empírica (ou seja, usando métodos científicos) sobre a psicoterapia começou nos anos 1950, depois de o psicólogo britânico Hans Eysenk (1952) ter afirmado que psicoterapia não tinha efeito nenhum, ou seja, que era melhor ficar em casa do que buscar um terapeuta. Essa afirmação de Eysenk, de que ele próprio mais tarde (1993) se distanciou, foi o impulso necessário, para que a busca de uma compreensão mais aprofundada do processo terapêutico começasse.

A pesquisa dos efeitos da psicoterapia, baseada nos padrões da pesquisa farmacêutica, busca diferenciar o efeito da terapia em si, o efeito placebo, ou seja, a melhora nos sintomas devido à expectativa do paciente (e não à terapia em si), e a remissão espontânea, ou seja, a cura dos sintomas por si sós. Uma resposta à questão do efeito da psicoterapia não se dá no entanto, com apenas meia dúzia de estudos; pelo contrário, são necessários muitos deles, que são então reunidos em uma meta-análise, ou seja, um estudo que reúne e resume um grande número de estudos. Com base em várias metaanálises pode-se afirmar hoje que a psicoterapia, pelo menos em suas formas tradicionais, é realmente efetiva - ou seja tem efeitos mais fortes sobre a saúde psíquica do que o efeito placebo e a remissão espontânea.[3][4] Cabe no entanto observar com Klaus Grawe (1998)[5] que a questão do efeito placebo se apresenta de maneira diferente em psicoterapia e em farmácia, pois enquanto nesta se trata de um efeito indesejável (se quer de fato que o medicamento funcione por si mesmo), em psicoterapia trata-se de um forte efeito psicológico, que deve ser compreendido e que pode ser utilizado como parte da própria terapia.

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]O funcionamento da psicoterapia

Uma vez confirmado o efeito positivo da psicoterapia sobre a saúde mental dos pacientes, a pesquisa empírica começou a voltar sua atenção a uma pergunta muito mais difícil de ser respondida: como, com que mecanismos, é que ela funciona?

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]Fases de mudança do paciente

O processo terapêutico começa, para o paciente, antes da terapia em si e termina somente muito depois de sua conclusão formal. Prochaska, DiClemente e Norcross (1992)[6] propuseram um modelo em seis fases que descreve esse processo:

1. Fase "pré-contemplativa" (precontemplation stage): é a fase da despreocupação. O paciente não tem consciência de seu problema e não tem a intenção de modificar o seu comportamento - apesar de as pessoas a sua volta estarem cientes do problema. Nesta fase os pacientes só procuram terapia se obrigados;

2. Fase "contemplativa" (contemplation stage): é a fase da tomada de consciência. O paciente se dá conta dos problemas existentes, mas não sabe ainda como reagir. Ele ainda não está preparado para uma terapia: está ainda pesando os prós e os contras;

3. Fase de preparação (preparation): é a fase da tomada de decisão. O paciente se decide pela terapia - nesta fase o meio social pode desempenhar um papel muito importante;

4. Fase da ação (action): o paciente investe - tempo, dinheiro, esforço - na mudança. É a fase do trabalho terapêutico propriamente dito;

5. Fase da manutenção (maintenance): é a fase imediatamente após o fim da terapia. O paciente investe na manutenção dos resultados obtidos por meio da terapia e introduz as mudanças no seu dia-a-dia;

6. Fase da estabilidade (termination): é a fase da cura. Nesta fase o paciente solucionou o seu problema e o risco de uma recaída não é maior do que o risco de outras pessoa para esse transtorno específico.

De acordo com o desenvolvimento do paciente através das diferentes fases se classificam quatro tipos de progressão: (1) o transcurso estável, em que o paciente se estagna em uma fase; (2) o transcurso progressivo, em que o paciente se movimenta de uma fase para a próxima; (3) o transcurso regressivo, em que o paciente se movimenta para uma fase em que já esteve, e (4) o transcurso circular (recycling), em que o paciente muda a direção do movimento pelo menos duas vezes.

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]Fases da terapia

A terapia em si se desenvolve em quatro fases consecutivas, cada qual com objetivos próprios:[1]

1. Indicação: definição do diagnóstico, decisão com respeito à necessidade de uma terapia e de qual tipo (médica, psicoterapêutica, ambas), aos métodos indicados para o problema em questão, esclarecimento do paciente a respeito da terapia;

2. Promoção de um relacionamento terapêutico e trabalho de clarificação do problema: a estruturação dos papéis (terapeuta e paciente), desenvolvimento de uma expectativa de sucesso, promoção do relacionamento entre paciente e terapeuta, transmissão de um modelo etiológico do problema;

3. Encenação do aprendizado terapêutico: aquisição de novas competências (terapia cognitivo-comportamental), análise e experiência de padrões de relacionamento (psicanálise), reestruturação da autoimagem (terapia centrada na pessoa);

4. Avaliação: verificação do atingimento dos objetivos propostos, estabilização dos resultados alcançados, fim formal da terapia e da relação paciente-terapeuta.

As decisões tomadas na fase 1 não devem necessariamente permanecer imutáveis até o fim da terapia. Pelo contrário, o terapeuta deve estar atento a mudanças no paciente, a fim de adaptar seu métodos e suas decisões de trabalho à situação do paciente, que nem sempre é clara no começo da terapia. A isso se dá o nome de indicação adaptável.

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]Mecanismos de mudança em psicoterapia

Vários autores se dedicaram à questão do funcionamento da psicoterapia: o que é que leva à mudança no paciente. K. Grawe (2005)[7]descreve cinco mecanismos básicos de mudança (Grundmechanismen der Veränderung) comuns a todas as escolas psicoterapêuticas:

1. Relacionamento terapêutico (therapeutische Beziehung): a qualidade do resultado de uma terapia é em grande parte influenciada pela qualidade do relacionamento entre o terapeuta e o paciente.

2. Ativação de recursos (Ressourcenaktivierung): a psicoterapia auxilia o paciente a mobilizar a força interna que ele possui para realizar a mudança necessária e estabilizá-la.

3. Atualização do problema (Problemaktualisierung): a psicoterapia expõe o paciente ao seu padrão normal de comportamento, como modo de tornar esses padrões conscientes e assim modificáveis. Exemplos são o trabalho com meios teatrais, como no psicodrama; os treinamentos de competências sociais, que podem ser contados como parte integrante da terapia comportamental; a técnica de focusing de Gendlin, e o trabalho com transferência e contra-transferência, típico da psicanálise e de outras escolas psicodinâmicas;

4. Esclarecimento motivacional (Motivationale Klärung) ou Clarificação e transformação de interpretações (Klärung und Veränderung der Bedeutungen): a psicoterapia auxilia a clarificação de ambiguidades e obscuridades na experiência pessoal do paciente, ajudando-o a encontrar um sentido para aquilo que ele experiencia. Exemplos são os métodos de clarificação típicos da terapia centrada no cliente e os métodos de reestruturação cognitiva da terapia cognitiva;

5. Competência na superação dos problemas (Problembewältigung): a psicoterapia capacita o paciente a adquirir a capacidade de adaptação à realidade psíquica e social, típico dos transtornos psíquicos. Exemplo típico de métodos que usam esse mecanismo de maneira explícita são os métodos de exposição, comuns à terapia comportamental;

Uma outra abordagem do problema oferecem Prochaska et al. (1992),[6] ao descreverem dez processos de mudança diferentes. Tais processos são definidos como atividades e experiências pessoais que o paciente, de maneira direta ou indireta, realiza na tentativa de modificar seu comportamento problemático. Esses processos são: (1) Autoexploração ou autoreflexão (conscious raising), ou seja, o paciente procura se conhecer melhor, o que leva a uma (2) auto-reavaliação, (3) autolibertação da convicção de que uma mudança não é possível, (4) contra-condicionamento, ou seja, a substituição do comportamento problemático por outro, mais adequado, (5) controle dos estímulos, ou seja, o evitar ou combater estímulos que levam ao comportamento problemático, (6) Administração de reforços, ou seja, o paciente se dá uma recompensa cada vez em que se comporta da maneira desejada (ver condicionamento operante), (7) relacionamentos auxiliadores, ou seja, o paciente se abre à possibilidade de falar sobre seus problemas com uma pessoa de confiança (de maneira especial o terapeuta), (8) alívio emocional através da expressão de sentimentos em relação ao problema e as suas soluções, (9)reavaliação ambiental, ou seja, o paciente percebe como o seu problema provoca estresse não apenas para si mas também para as pessoas à sua volta, e (10) libertação social, ou seja, o paciente realiza gestos construtivos para seu ambiente social (família, amigos, sociedade em geral).

Em seu modelo transteórico da psicoterapia Prochaska et al. (1992) unem os processos acima descritos a seu modelo das fases de mudança (ver acima): os diferentes processos estão intimamente às diferentes fases e determinados processos são completamente inócuos se realizados em uma fase inadequada.

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]Efeitos da psicoterapia

Ainda sob um ponto de vista geral, ou seja, comum a todas as escolas psicoterapêuticas, os efeitos da psicoterapia podem ser analisados sob dois aspectos:[1]

  • O aspecto processual, isto é, que se refere ao trabalho terapêutico em si. Aqui podem se observar os seguintes efeitos: o fortalecimento do relacionamento terapêutico, a intensificação da expectativa de sucesso do paciente, sensibilização do paciente a fatores que ameaçam sua estabilidade psíquica, um mais profundo conhecimento de si mesmo (autoexploração) e a possibilidade de novas experiências pessoais.
  • O aspecto final, isto, que se refere às consequências da terapia na vida do paciente. Aqui se diferenciam os microefeitos dos macroefeitos. Os microefeitos referem-se aos pequenos progressos que acontecem durante a terapia, entre as sessões: os paciente experiencia novas situações, emoções, novas facetas de si, novas formas de comportamento. Já os macroefeitos dizem respeito às consequências a longo prazo e às mudanças mais profundas, relacionadas às estruturas mais centrais da personalidade e do funcionamento psíquico: a pessoa adquire novas posturas em relação a simesma e aos demais, adquire novas capacidades e competências. Sobretudo, uma terapia realizada com sucesso conduz a um aumento da autoeficácia (self-efficacy), ou seja, da convicção do paciente de ser capaz de lidar com os problemas que o faziam sofrer, que leva a um aumento da autoestima. Outros efeitos são ainda uma compreensão maior dos problemas que afligem o paciente e da história de vida, que conduziu a eles.

Tanto os micro- como os macro efeitos se podem dar em três níveis: (1) melhora do bem-estar, (2) modificação dos sintomas e (3) modificação da estrutura da personalidade. Mudanças na estrutura da personalidade só são possíveis depois de uma melhora do bem-estar e dos sintomas.[8]

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]Tipos de psicoterapia

Apesar de terem tanto em comum, os diferentes tipos de psicoterapia se diferenciam na ênfase que dão em cada um desses aspectos comuns. Antes de serem concorrentes, os diferentes tipos de psicoterapia possibilitam uma maior adaptabilidade do tratamento às características individuais do paciente e podem ser classificados sob diversos pontos de vista:[1]

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